ביטוח בריאות פרטי מול ביטוחי קופות החולים

ביטוח בריאות פרטי נגד קופות חולים

ביטוח בריאות-פרטי או דרך קופת חולים

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל אזרחי ישראל זכאים לקבל שירותי בריאות במסגרת חברותם בקופת חולים. סל הבריאות הממלכתי הינו אחיד וזהה לכל קופות החולים. מעבר לשירותי הסל, מציעות קופות החולים רובד נוסף של שירותים וכיסויים המוענק במסגרת השב"נים (שירותי בריאות נוספים, הידועים בשם "ביטוח משלים" ובהם- כללית מושלם, מכבי זהב וכו'). מרבית תושבי ישראל חברים בשב"ן וזכאים לקבל את השירותים הנוספים שהוא מעניק. לצד אלה, ישנם רבים שבוחרים לרכוש גם ביטוח בריאות פרטי דרך חברת ביטוח. הסיבה לכך היא ששירותי הבריאות בקופות החולים אומנם מקיפים, אבל לא תמיד כוללים את כל התרופות והטיפולים שמציעים הביטוחים הפרטיים. ​ ​ מה הכיסוי הרפואי שנותנות קופות חולים ​ בישראל פועלות כיום ארבע קופות חולים: מכבי, כללית, מאוחדת ולאומית. בהתאם לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי,כל אזרח ישראלי זכאי לקבל שירותים רפואיים מאחת הקופות, ורשאי לעבור בתחילת רבעון מקופה אחת לאחרת. שירותים רפואיים אלה ניתנים תמורת תשלום מס בריאות המנוכה מהכנסותיו של כל אזרח. השירותים המוענקים במסגרת סל הבריאות אחידים וזהים לחברי כל קופות החולים. סל שירותים זה כולל רשימה של שירותים רפואיים אשר הקופות מחויבות על פי חוק לספק למבוטחיהן, ובהם, בין היתר, שירותי אשפוז, בדיקות, טיפולים, תרופות וציוד רפואי. בנוסף, מציעות כל קופות החולים לחבריהן לרכוש ביטוח משלים (שב"ן), אשר מכסה טיפולים ושירותים שאינם כלולים בסל השירותים הבסיסי שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כל קופת חולים מציעה במסגרת השב"ן סל שונה של שירותים, אותו היא רשאית לשנות מעת לעת. עבור סל זה גובה הקופה תשלום חודשי נוסף מחבריה. רשימת הטיפולים והתרופות שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי משתנה מקופה לקופה, וכוללת בין השאר בחירת רופא מנתח מתוך רשימת רופאים, החזר בגין התייעצויות אצל רופאים מומחים, הפריות חוץ גופיות, בדיקות גנטיות במהלך הריון, החלמה לאחר לידה, טיפולי שיניים, תרופות שאינן כלולות בסל התרופות ועוד. ​ ​ ביטוח בריאות פרטי ​ ביטוח בריאות פרטי אשר מוצע על ידי חברות ביטוח שונות, מעניק למבוטח רובד נוסף של שירותים וכיסויים ומתמקד בשירותי רפואה פרטיים, מעבר לאלה להם הוא זכאי במסגרת הסל הבסיסי או השב"ן. ישנם סוגים שונים של ביטוחי בריאות, הנבדלים זה מזה בהיקף הכיסוי וסוגי השירותים הכלולים בהם. חלק מהפוליסות המשווקות מציעות שירותים דומים לאלה הניתנים על ידי השב"ן, כדוגמת בחירת מנתח או ביצוע ניתוח בבי"ח פרטי, אולם בדרך כלל מעניקות פוליסות אלה אפשרויות בחירה מגוונות יותר וזמינות גבוהה יותר. פוליסות אחרות מציעות כיסוי מצומצם יותר רק לקטסטרופות רפואיות כדוגמת כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות או השתלות ואחרות מציעות כיסוי רק מעבר למה שמעניק השב"ן. ככלל ביטוחי הבריאות הנם רובד נוסף ומשלים על שירותי הסל הבסיסי והשב"ן ומבטיחים כיסוי לניתוחים פרטיים- בארץ ובחו"ל, טיפולים מחליפי ניתוח וטכנולוגיות מתקדמות, בדיקות רפואיות שאינן ממומנות או ממונות באופן חלקי על ידי קופות החולים או המדינה, תרופות שאינן כלולות בסל התרופות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל ועוד. ​ ההבדלים בין הביטוח הפרטי לביטוח משלים של קופת חולים ​ חשוב לדעת כי קיימים מספר הבדלים מהותיים בין ביטוח רפואי דרך חברת ביטוח לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים: 1 . ביטוח משלים בקופות החולים הוא אחיד לכולם ונקבע לפי קבוצות גיל ולא ניתן לשנות או להתאים את הכיסויים הכלולים בו באופן אישי. לעומת זאת, בחברות הביטוח המבוטח בוחר אילו כיסויים הוא מבקש לרכוש. 2.מרבית השירותים הניתנים על ידי השבנ"ים כרוכים בתשלום השתתפות עצמית, בעוד שביטוחי בריאות פרטיים רבים מציעים כיסוי מהשקל הראשון. 3. קופות החולים יכולות לשנות את התנאים והכיסויים הניתנים במסגרת השב"ן ואת גובה התשלומים של המבוטחים. חברות הביטוח משווקות ביטוחים שהנם חוזה מובטח שקבועים מראש לכל תקופת הביטוח כך שלמבוטח ישנה ודאות אשר לכיסויים בפוליסה ולתעריפים אותם יידרש לשלם במשך כל חייו. ​ מערכת הרפואה במדינת ישראל הינה מהמתקדמות בעולם, ואזרחי המדינה מכוסים ביטוחית היטב גם ביחס למדינות מתקדמות, אך בכל זאת יש כמה נקודות תורפה שכדאי להכיר : • קבלת השירותים הנוספים בקופות החולים מותנית באישורים, ועדות ובירוקרטיה. • במרבית המקרים הטכנולוגיות המתקדמות ברפואה אינן במסגרת השרות הנוסף, ודווקא כשהבעיה הרפואית מורכבת יותר, ונדרשים טיפולים מורכבים יותר (ויקרים יותר) – דווקא אז מתברר שהביטוח המשלים אינו עונה על הצרכים. • שירותי הבריאות הנוספים הם במסגרת תקנון של הקופה והיא יכולה, אם יש לה בעיות תקציביות, לגרוע חלק מהשירותים ללא מחויבות. • הכיסויים הרפואיים הנוספים שנותנות קופות החולים הם בסכומים נמוכים, יחסית לסכומי הביטוח שניתן לרכוש בביטוחי בריאות פרטיים. • התרופות שאינן בסל הבריאות הן דווקא אלה היקרות יותר, ועלותן החודשית יכולה להגיע למאות רבות של שקלים ואף ליותר. לדוגמא עפ"י האתר של כללית זהב – הכיסוי בתרופות : לא יכללו תרופות מצילות או מאריכות חיים בכיסוי לא תכללנה תרופות אונקולוגיות או המטו-אונקולוגיות , ובכיסוי לא תכללנה תרופות יתום . לעומת כיסוי בריאות פרטי במנורה הכולל , לדוגמא : יש תרופות מיוחדות כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות עד לתקרה של 3,000,000 ש"ח למקרה ביטוח. התקרה מתחדשת אחת לתקופת ביטוח. הכיסוי כולל: • תרופות כימיות וביולוגיות. • תרופות שאושרו בארץ ובחו"ל. • תרופות off label. • תרופות יתום. • הוצאות מתן תרופה ועוד.

​ נתונים הכלולים במסמך זה צפויים להשתנות. מסמך זה אינו מהווה ייעוץ, המלצה או חוות דעת באשר לכדאיות השקעה או חיסכון בכל מוצר, ואינו יכול להוות תחליף לייעוץ אישי המותאם לנתוניו, צרכיו ומטרותיו של כל אדם. האמור במסמך זה אינו מהווה ייעוץ מס מכל סוג שהוא. *אין באמור תחליף לייעוץ ו/או שיווק פנסיוני אישי או התחייבות להשגת תשואה או דירוג דומה.

נתונים הכלולים במסמך זה צפויים להשתנות. מסמך זה אינו מהווה ייעוץ, המלצה או חוות דעת באשר לכדאיות השקעה או חיסכון בכל מוצר, ואינו יכול להוות תחליף לייעוץ אישי המותאם לנתוניו, צרכיו ומטרותיו של כל אדם. האמור במסמך זה אינו מהווה ייעוץ מס מכל סוג שהוא.

*אין באמור תחליף לייעוץ ו/או שיווק פנסיוני אישי או התחייבות להשגת תשואה או דירוג דומה.

האמור לעיל וכל המידע המופיע הינו מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ/שיווק השקעות/פנסיוני ו/או ייעוץ מס ו/או תחליף לייעוץ/שיווק כאמור על ידי בעל רישיון המתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל אדם. פוליסות ביטוח כפופות לחיתום הנקבע על ידי חברת הביטוח, התנאים המלאים והקובעים הם התנאים שמופיעים בפוליסות הביטוח עצמם ומופיעים באתרי חברות הביטוח השונות אין באמור הבטחה להשגת תשואה כלשהי.